Kwestionariusz do umowy

Oświadczenie dla celów podatkowych i ubezpieczenia ZUS osób mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej do umowy o dzieło lub zlecenie. Prosimy o uważne zapoznanie się z pytaniami zawartymi w formularzu, gdyż przesłane dane posłużą do przygotowania umowy o dzieło lub zlecenie zawieranej z fundacją oraz do wyliczenia wysokości składek ZUS.

I. Dane osobowe

Nazwisko:

Imiona:

Nazwisko rodowe:

Imiona rodziców:

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Obywatelstwo:

PESEL:

Adres e-mail:

Numer telefonu:

II. Adres zamieszkania dla celów podatkowych

Miejscowość:

Kod:

Ulica i nr domu:

Województwo:

Urząd Skarbowy:

Adres Urzędu Skarbowego:

III. Adres do korespondencji

Miejscowość:

Kod:

Ulica i nr domu:

IV. Informacje o tytułach do ubezpieczenia

Jako wykonawca umowy oświadczam, że:

a) jestem jednocześnie zatrudniony na podstawie umowy o pracę lub równorzędnej

taknie

a moje wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi

co najmniej minimalne wynagrodzeniemniej niż minimalne wynagrodzenie

Nazwa miejsca zatrudnienia:

b) jestem jednocześnie już ubezpieczony (ubezpieczenie emerytalne i rentowe), jako osoba wykonująca pracę nakładczą, umowę zlecenia lub agencyjną

taknie

c) jestem już ubezpieczony (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) z innych tytułów, np. działalność gospodarcza, KRUS

taknie

Inny tytuł do ubezpieczenia:

d) jestem emerytem lub rencistą

taknie

Numer świadczenia ZUS:

Nazwa i adres inspektoratu ZUS:

e) jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie ukończyłem 26 lat

taknie

Numer legitymacji:

f) jestem zarejestrowany jako osoba bezrobotna w Rejonowym Urzędzie Pracy

taknie

Nazwa i adres Urzędu Pracy:

V. Oświadczenia do celów podatkowych

1. Zgodnie z powyższym oświadczeniem z tytułu wykonywania tej umowy:

a) podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu

taknie

b) chcę być objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym

taknie

c) chcę podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu

taknie

2. Zgodnie z ustawą o podatku dochodowym od osób fizycznych mam prawo do obniżenia kwoty do opodatkowania w wysokości:

a) 20% kosztów uzyskania przychodu dla umów zleceń i umów o dzieło

taknie

b) 50% kosztów uzyskania przychodów z przekazaniem praw autorskich do wykonanego dzieła

taknie

Numer rachunku bankowego:

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. O wszelkich zmianach dotyczących powyższego oświadczenia uprzedzę Zleceniodawcę na piśmie.

Za osobę mającą miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, uważa się osobę fizyczną, która posiada na terytorium RP centrum interesów osobistych lub gospodarczych; lub przebywa na terytorium RP dłużej niż 183 dni w roku podatkowym (art. 3 ust. 1a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, Dz. U. z 2000 r., Nr 14, poz 176 z późn. zm.)